超声秘籍：肺栓塞诊断实战-葵力果胶囊官方网站

曹红，青岛市中心医院麻醉科主任医师，山东省医学会麻醉科基础与应用研究组成员。在华西医院学习临床麻醉和围手术期超声技术，掌握TTE、超声引导下周围神经阻滞、血管穿刺等技术的围手术期应用。

围手术期超声秘密-肺栓塞诊断围手术期深静脉血栓形成(DVT)/肺血栓栓塞(肺动脉[分支)[/分支]血栓栓塞(PTE)是围手术期患者常见的并发症和重要的死亡原因之一。常见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科患者，其中骨科手术最为常见。在中国每年接受全髋关节置换、全膝关节置换和髋部骨折手术等大型骨科手术的数百万患者中，近50%出现深静脉血栓，其中20%出现症状性肺栓塞。美国1988年的调查结果表明，大约17%的产妇死亡是由静脉血栓栓塞引起的。此外，大面积烧伤也是深静脉血栓形成的高危因素。然而，超声在诊断围手术期肺栓塞方面具有独特的优势。今天我们分享一例肺栓塞的超声诊断。

一、病史及检查:中年女性，59岁，胸闷乏力，既往身体虚弱， 2周。两周前，没有明显的诱因导致活动后感到胸闷和窒息，爬山时明显，伴有心悸和疲劳。无胸痛、黑暗、晕厥，休息后逐渐缓解。[/小时/]体格检查:血压:140/80毫米汞柱血压:72次/分钟心率:20次/分钟精神功能，双肺听诊伴有下呼吸道音，无干湿罗音，心率72次/分钟，心率正常。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查血常规:血红蛋白105克/升凝血常规:d二聚体3.1毫克/升N-末端-B型利钠肽前体(nt-pro BNP): 1472皮克/毫升心电图:窦性心律，广泛t波倒置双下肢静脉彩色多普勒:右小腿部分肌间静脉高凝状态。左小腿部分肌间静脉血栓形成的肺动脉CTA肺栓塞(右肺动脉干远端和双肺动脉大支可见不规则充盈缺损)；②心影充盈的诊断:1例急性肺栓塞2例待手术下肢静脉血栓形成:下腔静脉滤器植入+肺动脉导管溶栓

第二，进入房间后 1，生命体征:血压:140/80 mmHg p: 78次/分钟r: 20次/分钟Spo2 93% 2，床边超声评估: ①右心房和右心室增大②重度肺动脉高压(估计肺动脉压91mmHg) ③三尖瓣中度反流

图5术中进行下腔静脉滤器植入和肺动脉造影。肺动脉造影显示右肺动脉主干和主要分支有大血栓影。右肺野的血流稀少。肺动脉插管溶栓。

图6肺血管造影术4[分区][/分区]肺血栓溶解后2天，在建议进入手术室进行血栓溶解导管移除后进行床边超声评估

右心房和右心室稍大一些， [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

轻度[分区] [/分区]-中度肺动脉高压(估计肺动脉压[分区][/分区]50 mmhg) [分区][/分区][分区] [分区][/分区][/分区][分区][/分区][/分区]

图9剑突下右心室流入和流出道(溶栓后)的三个横截面分析。心尖四腔心脏

探头放置在心脏的顶点，标记点指向左侧，扫描方向指向右侧肩胛骨部分，扫描平面中线穿过心脏交叉结构 [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区]

显示心脏的四个室，房间隔、室间隔、二尖瓣、三尖瓣和肺静脉 [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区]

图像右上为左心室，椭圆形，内膜光滑，左上为右心室，呈三角形，内壁粗糙。在顶点附近，调节光束的回波 [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区][/分区]

三尖瓣间隔瓣的附着点比二尖瓣前叶的附着点稍微靠近心尖 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]。

探针放置在剑突下，标记点指向左侧，扫描平面方向从剑突的下部指向左上角 [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区]

它显示了心脏的四个心室和两套房室瓣，由房间隔、室间隔、二尖瓣和三尖瓣构成的十字形结构为“[区] [/区]X [区][/区][区] [区][/区][区][/区]

(3)二尖瓣和三尖瓣的形态结构和开闭功能

探头位于胸骨左边缘的第三和第四根肋骨之间，标记点指向左肩 [分区] [/分区] [分区] [分区][/分区][分区][/分区][分区][/分区]

它显示了右心室、室间隔和左心室。左心室可见两组乳头肌圆形横截面回声。前外侧乳头肌位于左前侧，后内侧乳头肌位于右后侧 [分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

左心室和右心室的大小和形状 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

隔间形态 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

图12沿胸骨旁短轴(乳头肌水平)的4个剑突下的右心室流入和流出道截面

将探针置于剑突下，标记点朝上，探针在左前方和左上方左肩方向略微倾斜， [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区]

显示右心房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣、肺动脉干和分支、主动脉短轴 [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区]

右心房，右心室大小，厚度，收缩和舒张运动 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

三尖瓣和肺动脉瓣的打开和关闭运动 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

剑突下右心室流入和流出道。1疾病简介肺栓塞:指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉干或其分支引起的肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气体栓塞等。私人股本是最常见的类型，通常称为私人股本指私人股本。围手术期PTE通常见于心房颤动患者静脉血栓脱落，偶尔心房血栓脱落，这是围手术期患者死亡的主要原因之一。 2肺栓塞是由多种原因引起的，如血栓、脂肪栓塞、空气体栓塞、肿瘤栓塞、羊水栓塞等异物，其中肺血栓栓塞是最常见的 3病理解剖

肺血栓栓塞可能来自上、下腔静脉系统或右心，主要来自下肢深静脉。肺血栓栓塞可发生在单个或多个部位，并可局部刺激血栓形成 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

在栓塞的动脉及其分支达到一定程度后，由机械闭塞和神经体液及低氧血症引起的肺动脉收缩导致肺循环阻力增加和肺动脉高压 [分区][/分区][分区][/分区]

大多数人有咳嗽、心悸、烦躁、胸痛、恐慌、濒死甚至猝死的症状 [分区] [/分区][分区] [分区][/分区][分区]

肺喘息，细湿罗音和血管杂音，胸膜摩擦音 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

心动过速，严重血压下降，甚至休克 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

三低:低血压、缺氧饱和、低呼气末和两高二氧化碳:肺动脉压高、中心静脉压高扩张:右心室急性扩张 5病理生理变化

右心室功能解释[/小时/]右心室大小(1)急性右心室衰竭时，右心室游离壁肌肉组织相对较弱，心室腔容易扩大。确定右心室增大最常见的方法是将其与左心室平行比较。在心尖四腔切面上评估右心室大小是最直观的，也可以通过剑突下四腔切面观察。右心室大小的定性评估[/小时/]a通常在舒张末期进行。正常右心室大小:小于左心室大小的2/3。中度扩张；右心室大小大于左心室大小的2/3——严重扩张；右心室的大小大于左心室的大小[/小时/]( 2)另一个重要的参数是确定在心尖的优势室。当右心室扩张时，它取代左心室成为心脏顶端的主要心室。这在心尖四腔切面 □右心室形状(1)右心室在胸骨旁短轴切面上通常为新月形，当右心室扩张时变得更圆(2)心尖四腔切面右心室通常为三角形，当右心室扩张时变成椭圆形 □右心室壁厚(1)区分急性右心衰竭和慢性右心衰竭对于诊断和治疗非常重要。随着右心室压力的增加，右心室随着时间而变得肥大，因此右心室壁厚是评价慢性右心衰竭患者的标准。(2)在舒张末期从剑突下四腔切面测量壁厚。正常右心室自由壁厚度小于5毫米，右心室壁厚度超过1厘米表明是一个慢性过程，但这并不排除急性事件叠加在慢性右心室衰竭上的可能性 □室间隔(1)室间隔的形状和运动提供了关于右心室压力的重要信息，这可以在胸骨旁短轴和心尖四腔切面室间隔上最清楚地看到。(2)正常情况下，室间隔在收缩期和舒张期向右心室凸出。当右心室压力升高时，如果压力仅在收缩期升高，可以看到室间隔的异常运动，并且压力逐渐升高，直到压力在整个心动周期中持续升高，导致室间隔变平。左心室变成“D”形——右心室收缩功能——TAPSE(1)心尖四腔心脏收缩期测量外侧三尖瓣环的最大纵向位移。随着右心室收缩功能的降低，三尖瓣环位移减弱。(2)M型测量的正常范围为22-24毫米。右心室收缩功能的下降被定义为肺动脉栓塞的超声心动图表现，其平均动脉压小于16毫米[/小时/]7

右心房和右心室、主肺动脉或左右肺动脉有血栓形成。血栓可能以壁画或活动的形式存在，壁画是常见的。新鲜血栓回声低，形状不确定。

右心室扩张 [分区] [/分区] [分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区][分区][/分区]

右心室自由壁基底段的活动减少，而心尖段的活动增加([分区] [/分区]麦康奈尔综合征) [分区][/分区][分区] [分区][/分区][分区][/分区]

室间隔异常运动，向左心室突出 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

三尖瓣反流，肺动脉高压 [分区] [/分区][分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区]

近端肺动脉扩张 [分区] [/分区] [分区][/分区] [分区][/分区][分区][/分区][分区][/分区]

右心房扩张，上腔静脉和下腔静脉扩张，下腔静脉在自主呼吸时没有塌陷。

图14肺栓塞的超声表现8溶栓后效果的评价如果发现肺动脉压降低、右心室直径减小、室壁运动改善、左心室直径恢复正常，则有效。导演王守时解说，讲师:

围手术期床旁超声拓宽了我们麻醉管理的视野。在该患者中，我们最终诊断为肺栓塞，并通过常规床旁超声检查并结合患者病史进行首次治疗，获得了良好的预后。

超声波时代已经到来，数字和真理的时代已经到来。超声越来越多地应用于呼吸、循环、阻滞、血管穿刺等，患者受益越来越多。

对于肺栓塞的诊断，我们可以通过理解和解释四腔切面获得大量信息，因此您的研究从切面开始，解释心脏超声的壁、腔、瓣膜、流量和工作，并获得有用的信息用于进一步处理。

麻醉师不受尊重的一个原因是缺乏对患者诊断和决策的参与，而超声在诊断和治疗中的应用极大地提高了麻醉师的地位。同时也希望麻醉师们共同努力，学习如何更好地使用超声，努力做好围手术期医学工作。

参考文献1:[超声心动描记术性能指南。卡罗尔·米切尔，彼得·斯·拉科，洛里·布劳维特，巴里·加拿大，乔舒亚·芬斯顿，迈克尔·福斯特，肯尼斯·霍顿，科弗·奥贡扬金，理查德·帕尔马，埃里克·贝拉斯克斯。[分区][分区][分区][分区]美国回声定位学会杂志。2018年2月21日。罗伯特·阿恩菲尔德。皮埃尔·科里。现场超声...2015年:133-139 3宋海波。刘进。临床科室的超声技能。北京:人民卫生出版社，2017:115-118 4杨亚，方芳，李荣娟，等.超声掌鲍忠心血管系统。第二版。北京:科技文献出版社，2017:10-15